中国保险监督管理委员会


关于印发《中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案》的通知

保监发〔2008〕70号


各保监局，各财产保险公司：

　　为认真贯彻落实全国保险监管工作会议精神，着力规范财产保险市场秩序，着力防范化解风险，切实保护保险消费者合法权益，营造一个公平、规范、有序竞争的保险市场，促进财产保险业又好又快发展。保监会研究制定了《中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案》。现印发给你们，请各单位认真贯彻落实。

　　本通知自下发之日起执行。



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 中国保险监督管理委员会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○八年八月二十九日

　　

中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案

　　

　　近年来特别是十六大以来，全国财产保险市场得到了较快较好的发展，业务规模迅速扩大，防范风险能力逐步增强，保险覆盖面不断拓宽，服务经济社会发展全局的作用得到较好发挥。但是，在产险市场快速发展过程中，市场上存在的违法违规经营问题仍比较突出，既破坏了市场秩序，损害了行业的信誉和形象，又破坏了保险资源，增大了行业经营风险，甚至会损害被保险人合法利益。因此，财产保险行业应高度重视规范发展问题，深入贯彻落实全国保险监管工作会议精神，共同努力，狠下决心解决市场突出问题。

　　一、工作目标

　　以全国保险监管工作会议精神为指导，以治理市场突出问题为重点，以强化公司内部控制和监管查处为手段，通过一段时间的整治，形成财产保险市场规范有序运行、公平合理竞争的良好局面。今年年底前，力争实现财产保险市场秩序明显好转：

　　（一）保险公司内部管控显著改善，公司经营存在的业务财务基础数据不真实问题得到有效遏制。

　　（二）保险公司条款费率报行不一，未经申报擅自改变条款费率或以各种手段变相降低费率的行为基本得到解决。

　　（三）建立健全规范的理赔服务标准和理赔流程，保险消费者对保险公司恶意拖赔、惜赔、无理拒赔等行为的投诉明显下降。

　　二、重点内容

　　目前，规范财产保险市场秩序应着力抓好以下重点：

　　（一）确保公司经营的业务财务基础数据真实可信

　　1、确保保费收入据实全额入账。严格按照新会计准则及保费收入确认原则，在保费收入科目中全额如实反映保费收入情况。严禁虚挂应收保费、虚假批单退费、撕单埋单、阴阳单证、净保费入账、系统外出单、账外账等违法违规行为。

　　2、确保赔案和赔款的真实。严禁故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，严禁故意扩大保险事故损失范围虚增赔款金额，严禁将与赔案无关的费用纳进赔案列支，严禁与汽车修理厂等单位合谋骗取赔款等违法违规行为。规范理赔费用的计提、使用和管理，确保理赔数据的真实完整。

　　3、确保公司经营各项成本费用据实列支。严格执行财务会计相关法规与制度，严禁不据实列支各项经营管理费用，严禁以报销虚假的差旅费、车船使用费、会议费、业务招待费等方式违规套取资金用以支付中介手续费或挪作他用。中介手续费必须全额据实列支，不得以任何理由虚列手续费。不得为本单位以外的其他单位和个人报销任何费用从而扩大经营成本。

　　4、确保各项责任准备金依法依规计提。严格执行非寿险准备金管理办法，准确、真实地计提各项责任准备金，严禁通过随意选取发展因子和最终赔付率假设等手段违规计提准备金，造成经营结果不真实。

　　各级公司的总经理或主要负责人对所管辖公司的业务、财务数据真实性负总责。

　　（二）严格执行向保险监管部门报批或备案的条款费率

　　严格执行财产保险条款费率管理有关规定，依法履行条款费率的审批备案程序。严禁保险机构对条款费率报行不一，各公司分支机构不得以各种理由随意扩大或缩小保险责任，不得随意变更总公司统一报批报备的条款费率，从而进行恶性价格竞争，破坏市场秩序或损害被保险人利益等违规行为。如需修改或变更条款费率的，必须依法履行报批或报备程序。

　　（三）解决理赔难问题

　　保险公司要依法履行保险合同义务，严禁恶意拖赔、惜赔、无理拒赔等损害保险消费者合法权益的行为。要建立健全系统理赔服务标准，规范理赔流程，提高理赔服务质量，建立快速理赔机制，切实提高理赔时效。

　　（四）确保公司主要内控制度的执行落实

　　建立完善公司治理结构，科学制定公司发展战略和决策机制，健全完善并严格落实保费资金管理、核保核赔管理、有价单证管理、成本管理、印章管理、分支机构高管人员管理等核心内控制度。强化数据集中管控，理赔接报案系统、单证系统要与核心业务系统全面对接，业务、财务、再保数据要实现集成管理、无缝链接、实时互动。充分运用信息化手段，提高内控执行力。目前尚未做到总公司集中管控数据的公司，必须制定方案，明确时限，尽快实现。

　　三、主要措施

　　（一）坚决加大检查处罚力度，依法严厉查处市场上的违法违规行为。

　　1、对采取各种手段造成保费收入严重不真实的，要给予停止接受新业务至少6个月、责令撤换负有直接责任的高管人员并依法罚款的行政处罚，情节严重的吊销经营保险业务许可证。

　　2、对制造假赔案或故意扩大赔款挪作他用，涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。尚不构成犯罪的，按上述第一款处罚。对故意拖赔、惜赔、无理拒赔的严格按规定处理。

　　3、对私设小金库，涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。尚不构成犯罪的，依法按照提供虚假报告、报表等行为予以处罚。

　　4、对采取各种手段虚列经营管理费用数额较大的，要给予停止接受新业务至少6个月、责令撤换负有直接责任的高管人员并依法罚款的行政处罚，情节严重的吊销经营保险业务许可证。

　　5、对不执行报批报备的条款费率进行恶性价格竞争的，要责令撤换负有直接责任的高管人员，并追究上一级乃至总公司的管控责任。

　　6、对不按规定计提各种责任准备金的，要依法给予罚款或者限制业务范围、停止接受新业务、责令撤换负有直接责任的高管人员等行政处罚，情节严重的吊销经营保险业务许可证。

　　7、对经营交强险公司违反交强险相关法规的，坚决依法从严从重处罚。

　　（二）加大信息披露力度。要将公司违法违规被行政处罚的情况及时向社会披露，强化社会监督和约束。

　　（三）强化偿付能力监管。对偿付能力充足率不达标的公司，保监会要采取限制增设分支机构、限制业务范围、限制高管薪酬、限制向股东分红、加大分保、增加注册资本金等措施，督促公司降低业务发展速度和规模，改善业务质量和效益，提高风险防范能力。对偿付能力充足率处于临界点的公司，保监会要通过动态监管，及时进行风险提示。

　　（四）建立对总公司的质询和监督。对总公司发展策略与公司实力不符、公司的市场发展激励机制与市场不符、公司核心内控管理薄弱，管控手段不力，经营管理粗放者，保监会产险部给总公司发监管提示，对总公司主要负责人进行监管谈话，将公司列入重点监管公司名单，并采取相应的监管措施。

　　（五）建立与公司主要股东、独立董事和监事长的通报制度。保监会每季度将公司违法违规问题及受处罚情况向公司主要股东、独立董事和监事长进行通报，发挥股东、独立董事和监事长应有的监督约束作用。

　　（六）建立保险机构和从业人员不良记录信息共享机制。在全国产险业建立高管人员及法律责任人、精算责任人等重要人员不良记录档案库，及时登载违法违规受处罚的机构和人员信息，严禁存在不良记录的人员异地任职。

　　四、工作原则

　　（一）坚持依法、从严、从速查处原则，加大违法违规经营的成本。

　　（二）坚持保监会与保监局上下联动，全国统一行动、统一标准，协同一致的原则。

　　（三）坚持查处保险分支机构的违法违规行为与质询或追究其总公司相关责任的原则。

　　（四）坚持疏堵结合的原则。保监会除交强险手续费不得突破4％以外，其他商业险手续费标准由各公司掌握，但要据实列支，依法纳税。同时，鼓励保险公司依法在制度机制、销售渠道等方面进行改革创新，从源头上防范违规问题的发生。

　　（五）坚持监管部门重点检查和公司自查自纠相结合的原则。各保监局应重点检查2008年8月31日后保险公司在经营中发生的违法违规行为。各保险公司对2008年8月31日前经营的违法违规情况要认真进行自查自纠。自查自纠的时段为2008年1月1日至2008年8月31日。要将自查自纠的详细情况每宗每件列表，以省为单位报当地保监局。总公司综合系统情况于2008年10月30日前报保监会财产保险监管部。对发现不认真开展自查自纠的和2008年8月31日以后发生的违法违规问题，一律依法依规严肃查处。

　　（六）坚持监管查处与加强行业自律的原则。在大力加强查处违法违规行为的同时，全国和各地保险行业协会要积极沟通协调会员公司，加强同业自律，规范市场行为。积极探索有效的自律措施。

　　（七）对交强险以及有政策支持的农业保险等业务实行更为严格的查处和监管原则。

　　五、工作要求

　　规范产险市场秩序，严厉打击违法违规经营行为，建立一个公平规范有序竞争的产险市场是当前财产保险行业极为紧迫的重要任务，需要保险监管部门、保险公司、保险行业协会共同努力，齐抓共管，综合治理。

　　（一）各保险公司要高度重视，按照要求切实贯彻落实好规范财产保险市场秩序工作。

　　1、加强领导，落实责任。各公司主要负责人负总责，要指定相关的管理部门及责任人专门负责该项工作的组织实施、监督和落实。各总公司要指定一至两名联系人，要制定和落实责任追究制度。

　　2、制定自查自纠工作方案，周密部署。各公司要根据要求，结合公司实际，制定切实可行的自查和整改方案，周密部署，狠抓落实，保证自查整改工作落到实处，保证2008年8月31日后依法依规经营。

　　3、树立科学经营理念，加强落实内控建设，建立长效防范机制。总公司要切实改变片面追求速度、规模和市场份额的做法，建立科学的激励约束考核机制，强化各级高管及从业人员的法律意识和效益观念。改善财务管理，积极推进全面预算管理。强化内部稽核审计，切实解决内控制度不完善不落实、内控执行力逐级递减等问题。同时，积极采取“见费出单”等措施，从制度上、源头上防范数据不真实以及违法违规经营行为发生。

　　（二）保险监管部门要认真组织，严格监管，切实抓好财产保险市场秩序的规范工作。

　　1、牢固树立科学监管理念，坚持依法监管、科学监管、有效监管。把维护保险消费者的利益作为监管的根本目的，把规范市场，防范风险，促进行业又好又快发展为己任。以强烈的事业心、责任感，科学有效的方法，敢抓善管的精神状态去抓好产险市场秩序的规范工作。

　　2、做好全面规划，突出重点。规范产险市场秩序，既是当前的一项重要监管任务，也是一项长期的经常性工作。各保监局要制定实施细则，整合监管力量，加大查处范围和力度。重点关注和严厉查处2008年8月31日以后发生的违法违规行为。对此期间以前的问题要督促公司自查自纠。对有举报的，只要在行政处罚追溯时限内，一律按规查处。

　　3、落实责任，守土有责。规范保险市场秩序，是全国保险监管工作会议部署的一项重点工作任务。各保监局、机关各相关部门一定要落实责任，按照职责范围，严格监管市场违法违规行为。确保分管范围内保险市场规范有序。对查处不力，市场继续混乱的，要追究相关责任人责任。

　　4、建立上下联动机制，形成监管合力，提高监管效能。各保监局在依法严肃查处保险公司分支机构违法违规行为的同时，针对检查发现的问题，深入分析公司在内控机制、体制机制、管控手段等方面存在的问题，并将有关情况及时上报保监会财产保险监管部，由产险部向总公司提出质询。保监会进一步强化偿付能力监管，运用偿付能力监管的倒逼机制，督促公司加强内部管控，依法合规经营。

　　5、要保持工作的连续性。要将进一步规范市场秩序工作与年初部署的各项监管工作有机结合起来，突出重点，通盘考虑，相辅相成，协调配合。对在整顿规范工作中遇到的问题，应及时上报保监会产险部。

　　6、要创新监管思路和方法，要注意运用教育、制度、处罚相结合的方法，做到疏堵结合，标本兼治，有效遏制产险市场突出问题，努力实现今年年底前，全国产险市场秩序明显好转。
青海省果洛藏族自治州人民政府办公室


转发州卫生局州财政局州民政局州农牧和林业局关于果洛藏族自治州新型合作医疗管理办法的通知

果政办〔2010〕40号


各县人民政府、州政府各部门并省驻州各单位：
　　为进一步加强我州新型农村合作医疗管理工作，逐步建立科学、规范、合理的筹集、运行、管理、监督机制，确保我州新型农村合作医疗工作的健康稳步发展，提高广大牧民群众健康保障水平，促进牧区经济、社会统筹协调发展。根据青海省人民政府《关于印发青海省农村牧区新型合作医疗管理办法(试行)的通知》、青海省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门《关于巩固和发展我省新型农村合作医疗制度实施意见的通知》和青海省卫生厅《关于印发青海省新型农村合作医疗补偿办法的通知》精神，州卫生局、州财政局、州民政局、州农牧和林业局结合我州实际制定了《果洛藏族自治州新型农村合作医疗管理办法》。该办法已经州人民政府研究同意，现转发给你们，请认真贯彻落实并执行。
附：果洛藏族自治州新型农村合作医疗管理办法

二○一○年四月十九日

果洛藏族自治州新型农村合作医疗管理办法
果洛州卫生局 果洛州财政局
果洛州民政局 果洛州农牧和林业局
（二○一○年四月十九日）

　　为加强我州新型农村合作医疗管理工作，逐步建立科学、规范、合理的筹集、运行、管理、监督机制，确保我州新型农村合作医疗工作的健康、稳步发展，提高广大牧民群众健康保障水平，促进牧区经济、社会统筹协调发展。根据青海省人民政府《关于印发青海省农村牧区新型合作医疗管理办法(试行)的通知》(青政〔2004〕25号) 、青海省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门《关于巩固和发展我省新型农村合作医疗制度实施意见的通知》（青政办〔2010〕30号）和青海省卫生厅《关于印发青海省新型农村合作医疗补偿办法的通知》(青卫农〔2010〕5号)，结合我州实际，特制定本办法。

第一章 总 则
　　

　　第一条 新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，牧民自愿参加，个人、集体和政府及社会多方筹资，以大病统筹为主兼顾受益面及医疗救助相结合的牧民互助共济的医疗制度。
　　第二条 新型农村合作医疗坚持自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、因地制宜、持续发展、科学管理、民主监督的原则。
　　第三条 建立新型农村合作医疗制度要不断完善，典型示范，稳步发展，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和农牧民抵御疾病风险的能力。
　　第四条 各级人民政府要把建立和完善新型农村合作医疗制度纳入当地国民经济和社会发展规划。

第二章 组织管理

　　第五条 新型农村合作医疗以县为单位进行统筹，统一管理，设立独立的新型农村合作医疗专项基金。
　　第六条 州人民政府成立由卫生、发展改革、财政、农牧、民政、审计、食品药品监督、扶贫、计生等部门组成的新型农村合作医疗协调领导小组，县、乡（镇）人民政府成立由政府有关部门和参加新型农村合作医疗的牧民代表组成的新型农村合作医疗管理委员会，负责组织、协调、管理、指导和监督新型农村合作医疗工作。牧委会成立新型农村合作医疗管理监督小组，负责本牧委会新型农村合作医疗宣传、组织、监督工作。
　　第七条 州、县、乡（镇）人民政府分别设立新型农村合作医疗管理办公室（以下简称合管办），负责具体业务工作。积极争取机构编制部门的支持，加强机构和队伍建设，在乡（镇）人民政府增设乡（镇）合管办人员岗位。各级合管办人员经费和工作经费要列入同级财政预算足额拨付，不得从新型农村合作医疗基金中提取，州合管办工作经费每年按参加新型农村合作医疗人均1.5元落实，县、乡合管办工作经费每年按参加新型农村合作医疗人均2元落实。
　　第八条 州合管办的主要职责：
　　（一）协调有关部门筹集新型农村合作医疗基金，负责基金使用的监督。
　　（二）负责审核新型农村合作医疗实施方案、实施细则和各项规章制度。
　　（三）负责审核、申报州级、省级、中央财政补助资金。
　　（四）对本州新型农村合作医疗工作进行指导、监督和检查。
　　（五）统计、分析新型农村合作医疗信息，总结、汇报新型农村合作医疗工作。
县合管办的主要职责：
　　（一）组织实施新型农村合作医疗实施方案、实施细则和各项规章制度。
　　（二）组织征收牧民个人参合金，申报各级财政补助资金并督促落实到新型农村合作医疗基金专户。
　　（三）管理新型农村合作医疗基金，审核、报付参加新型农村合作医疗牧民的医药费用。
　　（四）负责日常宣传、教育工作。
　　（五）统计、分析新型农村合作医疗信息，总结、汇报新型农村合作医疗工作。
　　（六）指导、检查、监督、评估乡（镇）新型农村合作医疗工作。
乡（镇）合管办的主要职责：
　　（一）宣传、动员牧民参加新型农村合作医疗，负责注册、登记、发放新型农村合作医疗证。
　　（二）负责牧民个人缴费的归集并及时上交县合管办。
　　（三）按照授权，负责参加新型农村合作医疗牧民医药费用的审核、报付。
　　（四）收集、分析、整理和上报相关信息。
村级新型农村合作医疗工作小组职责：
　　在乡（镇）新型农村合作医疗领导小组的统一安排下，负责本村新型农村合作医疗的具体工作；协助乡（镇）做好宣传、发动、组织本村牧民群众参加新型农村合作医疗；统筹本村或协助乡（镇）统筹新型农村合作医疗资金。
　　第九条 卫生部门负责新型农村合作医疗的组织、管理、协调和督导。财政部门负责将新型农村合作医疗补助资金和工作经费纳入预算，及时足额拨付，并制定新型农村合作医疗基金财务管理制度，监督基金使用。民政部门负责特困牧民的农村医疗救助工作。审计部门负责新型农村合作医疗基金的审计工作，定期审计监督。发展改革部门负责将牧区基层卫生和新型农村合作医疗基础设施建设纳入国民经济和社会发展规划，支持发展。扶贫部门负责把贫困地区卫生脱贫项目列入扶贫规划统筹安排。农牧部门负责新型农村合作医疗的政策宣传。食品药品监督部门负责牧区药品市场的监督、管理。宣传、教育、计生、人事等部门结合本部门工作，在政策宣传、健康教育、人才培养等方面积极支持配合新型农村合作医疗工作。

第三章 基金筹集


　　第十条 凡在本州境内居住的所有牧业人口均可参加新型农村合作医疗。牧民参加新型农村合作医疗以家庭为单位，家庭成员(含县外打工人员)全部参加，按规定履行缴费义务。
五保户、低保户、重点优抚对象、六十年代精简退职人员个人缴费由农村医疗救助基金资助。独生子女、双女户家庭子女个人缴纳的参合金由县级财政承担。
鼓励全州宗教教职人员积极参加新型农村合作医疗，参加方式以所在寺院为单位集体参加。非本州户籍宗教教职人员由县、乡新农合经办机构积极与宗教事务管理部门和户籍管理部门协调，尽可能将长住宗教教职人员的户籍划归，由所在地户籍管理部门进行统一管理，户籍迁入后的宗教教职人员在所在地参加新型农村合作医疗，属于民政部门特困医疗救助范围内的宗教教职人员，协调民政部门资助参合，并享受农村医疗救助。
　　第十一条　2010年以后，我州参合牧民每人每年缴纳30元参合金，州、县财政补助资金人均各补助4元,省级财政补助资金人均补助56.3元,中央财政补助资金人均补助60元,参合牧民年人均筹资标准达到154.3元，以后根据新农合有关政策和我州经济发展情况，筹资标准再作调整。
　　第十二条 牧民个人缴费，由乡（镇）政府在每年8月份开始或其它适当时间一次性代收下一年新农合个人参合金。也可实行滚动式筹集，即在牧民自愿前提下，补偿医药费时可以提前预缴下一年度参合金。村集体经济实力雄厚，有持续稳定的经济收入和资金来源的可以代缴牧民参合金。各级财政补助资金和牧民个人缴费在筹集参合金时一次性到位。鼓励有条件的县提高财政补助标准，让参合牧民得到更多实惠。
　　乡（镇）合管办要与牧民签定合约，明确双方权利、责任、义务和医疗费用报销办法。
参加新型农村合作医疗牧民家庭成员减少的，其个人当年缴费不退补，家庭账户结余基金由其家庭成员继续使用。新增加的家庭成员，参加下一年度新型农村合作医疗，发生的医疗费用由参合地给予报销；但新出生人口，可以及时参合并纳入当年参合人口，住院发生的医药费用按规定予以补偿，地方财政补助资金在下一年结算时拨付。
　　第十三条 州级财政补助资金按照参加新型农村合作医疗牧民个人缴费和县级财政补助资金到位情况及时拨付。即县级财政补助资金在下一年3月底前拨付到县新型农村合作医疗基金专户，州级财政补助资金在县级财政补助资金到位后于4月10日前拨付到县新型农村合作医疗基金专户。
企事业单位、社会团体和个人捐助及其它资金及时转入县新型农村合作医疗基金专户。
　　第十四条 建立民政、财政、卫生等有关部门之间的信息互通机制，共同解决有关问题。
　　（一）州、县民政部门会同卫生、财政部门制定农村牧区医疗救助具体办法，资助牧区医疗救助对象参加新型农村合作医疗。对救助对象患大病经新型农村合作医疗补助后个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的，再给予适当的医疗救助，报付比例按2000元以下（含2000元）补助50%，2000元—4000元（含4000元）补助60%，4000元以上的补助70%，补助额最高封顶线为6000元。救助金额的核算，以合管办按新型农村合作医疗基本用药目录和诊疗项目目录核定后的应报金额减去新型农村合作医疗补助数额后的余额为医疗救助基数。
　　（二）根据青海省人民政府办公厅转发省民政厅等三部门《关于调整农牧区医疗救助有关规定意见的通知》（青政办〔2007〕51号），对农村医疗救助费用补偿实行“一站式”服务。即牧区救助对象在本县医疗机构就诊的住院费用，由定点医疗机构或合管办按规定直接补助。在县外定点医疗机构住院的医疗费用，按新型农牧区合作医疗的规定程序，实行村、乡、县三级审核，县合管办核准后，由乡镇合管办按规定给予补助。县民政部门要及时核报县、乡合管办预付的农村医疗救助费，可按月或季度结算，也可先由民政部门预拨部分周转金，然后每3-6个月结算、核销一次。县合管办要建立牧区医疗救助资金专账，乡（镇）合管办设立明细账目，做到专款专用，使农村医疗救助对象及时充分享受新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度的好处。

第四章 基金管理
　　

　　第十五条 新型农村合作医疗基金实行专户储存，专账管理，其利息纳入新型农村合作医疗基金。任何单位和个人不得借支、截留、挤占、挪用。
由省卫生厅选择的农行作为新型农村合作医疗基金代理银行，统一承担全州新型农村合作医疗基金结算、划转业务。
县合管办在代理银行设立新型农村合作医疗基金专户，对新型农村合作医疗基金实行统一管理。
　　第十六条 新型农村合作医疗基金原则上分为住院统筹基金、门诊基金、二次补助基金、风险金四部分，其基金分配随筹资标准和上级有关文件规定进行调整。各部分应分项列账，按项列支，结余基金结转下年按原项目继续使用。2010年后按154.3元筹资标准，其基金分配及用途是：
　　(一)大病统筹基金。人均105元。主要用于牧民住院费用补偿。
　　(二)家庭账户基金。人均42元。其中家庭账户人均30元，用于门诊医疗费用的补偿，也可用于健康检查费用或支付住院费用个人自付部分。门诊统筹人均12元，用于慢性病门诊医药费用或普通门诊医药费用补偿，当年结余的门诊统筹基金转入下年度住院统筹基金。
　　(三)二次补助基金。人均4.3元。主要用于经过常规补偿后，自负费用仍然超过3000元以上的住院医药费用的补助。
　　(四)风险基金。人均3元。主要用于弥补大病统筹基金的超支，也可经过一定的审批程序后，用于特定的大范围自然灾害导致的医药费用。风险基金达到总基金的10%后不再提取，人均3元的基金纳入住院统筹基金。
　　第十七条 县、乡（镇）合管办应建立健全新型农村合作医疗基金管理的各项制度。统一使用全省新型农村合作医疗专用收费票据。

第五章 医疗费用补偿


　　第十八条 住院医疗费用实行三线控制，即起付线、报付线和封顶线。
　　(一)起付线：在省、州、县、乡（社区卫生服务中心）级定点医疗机构住院的医疗费用补偿起付线标准分别为300元、200元、100元和50元。本年度内因同一疾病连续转院治疗的，按照其中最高级别定点医疗机构的起付线标准，只扣除一次起付费用；低保对象、五保对象、重点优抚对象等救助对象住院费用补偿时，个人不承担起付费用，起付费用从民政部门农村医疗救助基金中支付。
　　(二)报付线：住院医药费实行分级按比例补偿办法。住院医药费用补偿标准分别为：乡（镇）卫生院住院医疗费用补偿比例为75％；我州辖区内的县级医院住院医疗费用补偿比例为70%；省内其他州、地、市的县级医院住院医疗费用补偿比例为65%；我州州级医院住院医疗费用补偿比例为70%；省内其他州、地、市的州级医院住院医疗费用补偿比例为55%；省级或省外医院住院医疗费用补偿比例为45%。
　　(三)封顶线：封顶线以一个年度内累计实际获得的补偿金额计算。住院医疗费用补偿封顶线3万元，救助对象住院费用封顶线3.5万元。特大病种（恶性肿瘤手术、放疗、化疗，尿毒症器官移植，儿童先天性心脏病手术）补偿封顶线5万元。
　　第十九条 住院医疗费用补偿特殊政策。
　　（一）积极鼓励和提倡孕产妇住院分娩，提高孕产妇住院分娩率。正常住院分娩费用由重大公共卫生服务项目专项资金给予每例500元补助，其余费用由产妇个人承担，不再从合作医疗基金中支出。专项资金由医疗机构先垫付，县合管办按住院分娩人数回补医疗机构。为了确保费用结算和报销，各县卫生行政部门将其资金预拨给县合管办代管，定期进行结算。
正常住院分娩实行限价，超出限价部分由医疗机构承担。即：在乡镇卫生院住院分娩每例限价500元，在县级定点医疗机构住院分娩每例限价800元，省、州两级正常住院分娩每例限价按照青海省卫生厅《关于在全省省州两级医院试行单病种质量和费用控制管理工作的通知》（青卫医〔2008〕11号）要求执行。
高危产妇住院分娩由专项资金补助500元后，剩余费用按照普通疾病住院费用补偿规定执行。
　　（二）救助对象（低保对象、五保对象、重点优抚对象、六十年代精简退职人员等）以及非救助对象的重度残疾人（残疾等级为一级、二级的视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾和精神残疾人），住院费用补偿比例提高5个百分点。
救助对象以及非救助对象的重度残疾人使用的国家基本药物、中藏医药费用部分，补偿比例提高5个百分点。
　　（三）住院医药费用中，国家基本药物的补偿比例提高5个百分点。中藏医药诊疗项目及药品的补偿比例提高5个百分点。
所使用的药品既是国家基本药物又是中藏药的，补偿比例合计提高5个百分点。
　　（四）牧民工在外地就医的，回本县后按照同级医疗机构补偿标准予以补偿。
　　（五）实行保底补偿制度，对因病情特殊，住院费用核算补偿所得金额低于住院医药费用20%的，按20%给予补偿。住院费用保底补偿额不得超过封顶线。住院费用保底补偿额与核算应得补偿额之间的差额由医疗机构承担。
　　（六）救助对象在经过新型农村合作医疗补偿后，按照农村医疗救助的规定，进行救助补偿。两项补偿实际补偿额不得超过住院医药总费用。
　　（七）特殊病种（恶性肿瘤手术、放疗、化疗，尿毒症器官移植，儿童先天性心脏手术）住院医药费用补偿比例提高10个百分点。
属特殊病种的，不再重复享受救助对象及非救助对象的重度残疾人、国家基本药物、中藏医药提高补偿比例的待遇。
　　（八）参合牧民住院费用经过常规补偿后，进入补偿基数的自付费用仍然在3000元以上的，对3000元以上的费用予以大额住院费用二次补偿。
二次补偿实行分段按比例累加，7000元以下部分补偿30%,7001-10000元部分补偿20%，10001元以上部分补偿10%。每人每年累计补助限额为3000元。
救助对象住院费用经过常规补偿后，其余费用按照医疗救助规定进行救助补偿，不再进行二次补偿。
　　第二十条 慢性病门诊医药费用补偿。
　　(一)对患有风湿性关节炎、慢性胃炎、癫痫、重性精神疾病、慢性气管炎、慢性肺源性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、类风湿性关节炎、高血压病、糖尿病、慢性宫颈炎、耐药性结核病、消化性溃疡、慢性风湿性心脏病、盆腔炎、慢性肾炎、慢性胰腺炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风等21种慢性病纳入慢性病门诊费用补偿范围。慢性病必须具备医学临床诊断标准。
　　(二)严格审核确定大病慢性病门诊补偿对象。患有以上慢性病的参合牧民，由本人向乡镇合管办申请，并出具县级或县级以上定点医疗机构检查报告单和疾病证明，乡镇合管办在本乡公示一周，无异议后上报县合管办，县合管办可根据实际情况建立补偿对象档案，并在牧民家庭参合注册卡上注明，发放《慢性病门诊就诊卡》，同时核报。
　　 (三)慢性病门诊费用实行分段按比例补偿，不设起付线，随时结算。补偿比例为：1000元以内为50%，1000元以上补偿30%，每人每年最高补偿600元。凡用药不符合《青海省新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》范围内以及与治疗所患的慢性病无关用药的，一律不予补偿。
　　（四）慢性病门诊费用补偿首先从家庭账户基金余额中支付，剩余费用从门诊统筹基金中支付。
　　第二十一条 各类意外伤害，如山体滑坡、火灾、雪灾、水灾等不可抗拒的自然灾害，以及房屋倒塌、交通事故等当中受伤人员的医药费用可以纳入补偿范围，如另有补偿规定的按有关规定执行。有责任方的意外伤害医药费用应当由责任方承担，不纳入补偿范围。
　　第二十二条 牧民参加新农合后居住地发生变化的，医药费用在参合地补偿。
在治疗期间补偿标准发生调整的，门诊费用的补偿按照发生费用时的标准执行，住院费用的补偿按照出院的标准执行。
救助对象等享受特殊补偿的参合牧民，按照发生费用时的身份属性执行相应的补偿标准。
　　第二十三条 医药费用补偿时，在医药总费用中剔除自费费用后的医药费用为补偿基数。补偿基数乘以相应的补偿比例即为补偿额。有起付线的，在补偿基数中首先减去起付费用，再乘以补偿比例计算补偿额。
　　第二十四条 新型农村合作医疗的门诊医疗费用由乡（镇）合管办审核和报销支付。将人均30元的家庭账户基金拨付给各乡镇卫生院，由乡镇卫生院对牧民采取形式多样的直接垫付，超额部分由乡镇卫生院从牧民手中收取。乡镇卫生院凭参合证或新农合台账垫付，并认真登记，连同门诊报销单和发票，每月到县、乡合管办审核结算。对就诊病人较少的乡镇卫生院，由县级医疗机构派医疗队到该地区开展巡回医疗、妇女病筛查、健康体检，费用从家庭账户余额内支付。
　　住院医疗费用由乡合管办初步审核，再由县合管办复审、报销、支付补偿费用。各县根据定点医疗机构服务现状给县级医疗机构预付3—5万元的大病统筹基金，给中心卫生院和开展住院治疗的一般乡卫生院预付2—5万元的大病统筹基金。参合牧民在本地区定点医疗机构住院，各医疗机构要简化住院手续，只收取牧民自负医药费用的押金，在参合牧民出院时，由医疗机构初审并垫付应补偿的费用。各级医疗机构凭参合证或自制新农合垫付直报审核表，连同住院报销单和住院发票、出院证、费用清单或复式处方，每月到县、乡合管办审核结算，并认真登记新农合台帐。对五保户、低保户住院治疗免收住院押金，出院后由定点医疗机构凭参合证、低保证、五保供养证实行初审后垫付，凭住院相关手续和有关证件到县合管办审核报销，同时到民政部门执行“一站式”服务。
　　在我州州级医疗机构住院病人比较多的县，经州级医疗机构协和该县协商后根据协议书实行垫付直报，各县和州级定点医疗机构要根据果洛州卫生局《关于印发实施新农合各级定点医疗机构医药费用垫付直报工作暂行办法的通知》（果卫基妇〔2009〕5号）要求，各负其责，相互联系，稳步推进。
医药费用垫付直报工作在各级新农合定点医疗机构实施，包括省级（限住院）、州级（限住院）、县级、乡级新农合定点医疗机构和村卫生室（根据服务能力，酌情考虑，逐步实施）。
　　第二十六条 诊疗项目中《青海省省级非营利性医疗机构服务项目指导价格》所有项目分正常报销、部分报销和不予报销3大类。部分报销比例统一为30%，一次性材料单价300元以下正常报销，300元以上部分报销；床位费30元以下正常报销，30元以上部分报销。

第六章 医疗服务管理
　

　　第二十七条 新型农村合作医疗实行定点医疗机构制度。县合管办按照就近方便、优质低廉的原则在我州辖区内的医疗卫生机构中择优选择定点医疗机构。县合管办应当与定点医疗机构签订服务协议，明确双方权利和义务。建立对定点医疗机构的监督、考核制度，实行动态管理，选优汰劣。
　　第二十八条 我州辖区内取消各医疗机构之间的转诊限制和逐级转诊制度，方便牧民群众就近就医，但住院病人需向省级（或省外）医院转诊转院应具备以下条件：
　　（一）病情危重或疑难病例、诊断不明、治疗无效，确需到上级医疗机构检查、治疗的。
　　（二）经县合管办审核同意的。
　　第二十九条 定点医疗机构是新型农村合作医疗服务的提供者，要不断提高卫生服务能力和水平，积极参与和支持新型农村合作医疗。
　　（一）严格执行《基本用药目录》、《住院单病种费用限额》。
　　（二）严格执行减免医疗费用规定，省、州级定点医疗机构门诊免收挂号费，住院减免10%的CT、核磁共振、彩超、手术费、床位费；县、乡定点医疗机构门诊免收挂号费，住院减免10%的B超、心电图、透视拍片费、床位费，并向社会做出公示承诺。
　　（三）我州辖区内定点医疗机构实行先期垫付制，简化报账手续，方便牧民群众报账。
　　（四）定点医疗机构要严格执行新农合规定，提高服务质量，控制医药费用。实行医药费用限额控制，各级定点医疗机构住院次均费用控制在3年平均费用以下，门诊次均医药费用县级控制在50元以下，乡级控制在30元以下，村级控制在15元以下。
　　（五）自费药品费用在单次门诊或住院医药费用总额中，乡、村两级定点医疗机构应控制在5%以内，州、县两级控制在10%以内。超出部分由医疗机构承担。

第七章 监督管理


　　第三十条 县、乡（镇）人民政府设立由监察、财政、审计、农牧、民政等有关部门和参加新型农村合作医疗的牧民代表共同组成监督委员会。定期检查、监督新型农村合作医疗工作及基金的使用与管理,发现问题及时纠正，并向政府和基金监督组织报告。充分发挥基层人大、政协、参合牧民的监督作用，防止挪用、侵占新型农村合作医疗资金。新型农村合作医疗管理委员会定期向同级人民政府报告工作。
　　第三十一条 县合管办要提高新型农村合作医疗基金收支使用透明度。要建立健全内部管理制度，采用张榜公示、广播电视公示等措施，定期或不定期向社会公布基金收支和结余情况，接受社会监督。乡（镇）合管办和村（牧委会）新型农村合作医疗管理小组要每月公布牧民医药费用报销情况。接受牧民监督，确保新型农村合作医疗制度的公开、公平、公正。
　　第三十二条 新型农村合作医疗基金实行定期审计制度。审计部门对县、乡合管办新型农村合作医疗基金的收支和管理情况进行一年两次审计。
　　第三十三条 下列行为属于违纪或违法行为：
　　1、截留、挤占、挪用、贪污新型农村合作医疗基金；
　　2、擅自增提、减免新型农村合作医疗基金；
　　3、不按时、不按规定标准支付符合新型农村合作医疗规定的有关款项；
　　4、未按时将基金收入存入新型农村合作医疗基金专户；
　　5、其他违反国家法律、法规规定的行为。
　　第三十四条 有第三十三条所列行为的，应区别情况限期纠正，并作账务处理。
　　1、及时追回新型农村合作医疗基金；
　　2、及时退还多提、补足减免的新型农村合作医疗基金；
　　3、及时缴存新型农村合作医疗基金专户；
　　4、国家法律、法规及财政部规定的其它处理办法。
　　第三十五条 对有第三十三条所列违纪或违法行为的单位以及主管人员的直接责任者的处罚，按照《中华人民共和国公务员法》等有关法律、法规执行。触犯法律的，移交司法机关依法追究刑事责任。
　　对单位和主管人员以及直接责任者处以的罚款应及时上缴国库。

第八章 奖惩
　　

　　第三十六条 各级人民政府对牧区建立新型农村合作医疗制度工作中做出突出成绩的单位和个人给予表彰和奖励。
　　第三十七条 对新型农村合作医疗工作不负责任，管理混乱，弄虚作假，造成重大损失或贪污、挪用、挤占新型农村合作医疗基金的，根据情节轻重，对责任者给予行政处分。构成犯罪的，依法追究其法律责任。

第九章 附则


　　第三十八条 州人民政府负责督促和指导所辖各县建立新型农村合作医疗制度。县人民政府负责本地区新型农村合作医疗的组织、引导、实施以及具体管理工作。
　　第三十九条 县人民政府根据本办法，结合当地实际，制定本地区新型农村合作医疗实施方案和管理制度。
　　第四十条 本办法由果洛州卫生局负责解释。
　　第四十一条 本办法自2010年5月1日起实施。